BIP - Ośrodek Pomocy Społecznej W Chorzowie

w sprawie zamówienia, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30.000 EURO, zgodnie z art. 4 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – 

Prawo zamówień publicznych.

 

Dotyczy: Usługi stomatologiczne realizowane w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”

 

W związku z realizacją projektu „RAMIĘ W RAMIĘ” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014–2020, Działanie 9.1 Aktywna Integracja, Poddziałanie 9.1.6 Programy aktywnej integracji osób i grup zagrożonych wykluczeniem społecznym, Ośrodek Pomocy Społecznej w Chorzowie zaprasza Państwa do złożenia ofert dotyczących zakupu imiennych voucherów na usługi stomatologiczne dla uczestników ww. projektu.

 

 W związku z faktem, iż Zamawiający planuje przeznaczyć na realizację wymienionej usługi kwotę poniżej wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30. 000 euro netto (zamówienie podlega wyłączeniu z art.4 ust. 8 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych)  koniecznym jest przeprowadzenie rozpoznania cenowego w formie zapytań ofertowych.

 

 

 

ZAMAWIAJĄCY:

 

Ośrodek Pomocy Społecznej w Chorzowie

 

ul. Kruszcowa 22, 41-500 Chorzów

 

Biuro Projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”

 

ul. Racławicka 19

 

41-500 Chorzów, tel: 32 77-16-387

 

projekt@opschorzow.pl

 

I.              Cel zamówienia: Wyrównanie deficytów uczestników projektu wynikających z braku dostępu do określonych dóbr i usług. Poprawa stanu zdrowia oraz wizerunku zewnętrznego uczestników projektu w celu integracji społeczno-zawodowej uczestników projektu zwiększenia zdolności do zatrudnienia.

 

 II.            Przedmiot zamówienia:  Kod CPV 85131000-6 Usługi stomatologiczne

 

Przedmiotem zamówienia są:

 

1. usługi stomatologiczne nierefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia realizowane w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ” w ilości 68 szt. Podana liczba voucherów ma jedynie charakter orientacyjny, dlatego też Zamawiający zastrzega sobie prawo do zwiększenia lub zmniejszenia liczby voucherów z przyczyn niezależnych od niego.

 

Wykonawcy nie będzie przysługiwało roszczenie w sytuacji zakupu mniejszej lub większej ilości voucherów przez Zamawiającego niż prognozowano.

 

1. Wykonanie usługi odbędzie się po zatwierdzeniu przez Zamawiającego planu leczenia dostarczonego przez Wykonawcę, po przeglądzie stomatologicznym uczestników projektu u lekarza dentysty.
2. Wartość vouchera dostosowana będzie do potrzeb uczestnika określonych podczas pierwszej wizyty (przeglądu stomatologicznego) na podstawie zatwierdzonego przez Zamawiającego planu leczenia i ustalona zostanie według katalogu usług objętych przedmiotem zamówienia.
3. Lista usług objętych przedmiotem zamówienia zawiera:
   1. przegląd stomatologiczny
   2. leczenie kanałowe, w tym:

 

                               - wypełnienie światłoutwardzalne jednej powierzchni

 

                               - wypełnienie światłoutwardzalne dwóch powierzchni

 

                               - wypełnienie światłoutwardzalne trzech powierzchni

 

1. znieczulenie
2. opatrunek stomatologiczny
3. mikroproteza acetalowa – 1 ząb
4. mikroproteza akrylowa – do 5 zębów
5. zdjęcie panoramiczne
6. zdjęcie punktowe
7. usuniecie zęba
8. inne dostosowane do potrzeb leczenia stomatologicznego uczestnika.
9. Przy realizacji przedmiotu zamówienia zastosowanie mają przepisy:
   1. ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2018r., poz. 2219),
   2. ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2018r., poz. 617),
   3. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2019r., poz. 595).

 

6.    Na dokumentację wykonanego przedmiotu zamówienia składa się:

 

1. Wykaz uczestników z danymi osobowymi (imię i nazwisko, nr PESEL),który zostanie przesłany Wykonawcy przez Zamawiającego po podpisaniu umowy
2. Kosztorysy wykonania usług indywidualnych dla każdego uczestnika projektu, które Wykonawca zobowiązany jest przedstawić Zamawiającemu po każdej pierwszej wizycie – przeglądzie stomatologicznym uczestników
3. Oświadczenia uczestników projektu o wyrażeniu zgody na przekazanie Zamawiającemu informacji dotyczących rodzaju i ilości realizowanych usług.

 

 

 

Czas realizacji zamówienia: obejmuje okres od dnia zawarcia do dnia 30 września 2020 roku. Zamawiający zastrzega sobie możliwość przesunięcia terminu realizacji umowy ze względu na obiektywne przesłanki takie jak przedłużenie czasu realizacji projektu „Ramię w ramię” oraz stan epidemiologiczny.

 

Planowany okres realizacji zakupionych voucherów: nie później niż do dnia 30 września 2020 roku                                               z możliwością jego przedłużenia ze względu na obiektywne przesłanki takie jak przedłużenie czasu realizacji projektu „Ramię w ramię” oraz stan epidemiologiczny.

 

 

 

1. III.            Warunki realizacji zamówienia:
2. O realizację zamówienia mogą ubiegać się praktyki lekarskie z terenu miasta Chorzów.
3. Na przegląd stomatologiczny uczestnik projektu kierowany jest do Wykonawcy na podstawie skierowania wystawionego przez pracownika Biura Projektu Ośrodka Pomocy Społecznej w Chorzowie.
4. Vouchery są możliwe do zrealizowania przez co najmniej 5 dni w tygodniu, od poniedziałku do piątku, w godzinach wybranych przez uczestników, uzgodnionych z Zamawiającym i Wykonawcą.
5. Cenę przeglądu stomatologicznego Wykonawca wlicza w wartość vouchera.
6. Wykonawca zobowiązany jest do:

 

a)       realizacji wszystkich usług objętych voucherem zgodnie z przedmiotem zamówienia w co najmniej jednej placówce medycznej będącej do dyspozycji Wykonawcy, na terenie Miasta Chorzowa;

 

b)       wykonania usługi przez wykwalifikowany personel lekarski i inny personel medyczny, posiadający wszelkie niezbędne kwalifikacje i uprawnienia oraz mający do dyspozycji wysokiej jakości sprzęt medyczny;

 

c)        poniesienia kosztu wykonania i dostarczenia voucherów;

 

d)       wystawienia voucherów imiennych z terminem ważności i katalogiem usług określonych dla uczestnika          w terminie 5 dni od dnia przeglądu stomatologicznego danego uczestnika i dostarczenie ich do Biura Projektu „RAMIĘ W RAMIĘ” mieszczącego się w Chorzowie przy ul. Racławickiej 19;

 

e)       dostarczenia Zamawiającemu voucherów na usługi stomatologiczne, które będą do zrealizowania we wskazanej placówce (placówkach) medycznej na terenie miasta Chorzowa;

 

f)        przestrzegania przepisów o ochronie danych osobowych zgodnie z ustawą  z dnia 10 maja 2018 r., Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO) oraz  powinien kierować się polityką równych szans (Wykonawca zapewni, iż nie będzie występowała dyskryminacja ze względu na płeć, rasę lub pochodzenie etniczne, niepełnosprawność, religię lub światopogląd, wiek czy orientację seksualną);

 

g)       wystawienia duplikatu imiennego vouchera w przypadku jego nieumyślnego zniszczenia lub zagubienia przez uczestnika projektu obejmującego pozostający do wykorzystania okres jego ważności oraz katalog usług;

 

h)       weryfikowania każdorazowo tożsamości uczestnika posiadającego imienny voucher na usługi stomatologiczne;

 

i)         zamieszczenia plakatu dostarczonego przez Zamawiającego w miejscu realizacji usługi z informacją o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa IX. Włączenie Społeczne, dla Działania 9.1 Aktywna integracja, dla Poddziałania 9.1.6 Programy aktywnej integracji osób i grup zagrożonych wykluczeniem społecznym.

 

 

 

IV.           Opis kryteriów oraz sposobu oceny ofert:

 

Zamawiający oceni i porówna jedynie te oferty, które zostaną złożone przez Wykonawców nie wykluczonych przez Zamawiającego z postępowania.

 

Oferty zostaną ocenione przez Zamawiającego w oparciu o następujące kryteria:

 

1. koszt katalogu usług stomatologicznych   - 70% - waga punktowa 70 pkt
2. liczba lekarzy dentystów - 30% - waga punktowa 30 pkt

 

 

 

Sposób oceny ofert:

 

KRYTERIUM 1 – CENA (C)

 

Największą liczbę punktów – 70 pkt otrzyma oferta z najniższą łączną ceną brutto za katalog usług stomatologicznych.

 

Przyznana wartość punktowa obliczona będzie wg wzoru:

 

C_min
------------ x W_pk
C_n

 

gdzie:

 

C_min - najniższa wśród zaproponowanych cen

 

C_n - cena badanej oferty

 

W_pk - waga punktowa kryterium ( 70 pkt )

 

Cenę oferty należy podać w złotych polskich, cyfrowo i słownie wraz ze wszystkimi składnikami wpływającymi na ostateczną cenę uwzględniając podatek VAT. Podana cena jest ceną ostateczną, tzn.: zawierającą wszystkie dodatkowe koszty związane z realizacją usługi.

 

 

 

KRYTERIUM 2 – LICZBA LEKARZY STOMATOLOGÓW(L)

 

Największą liczbę punktów – 30 pkt otrzyma Wykonawca, który zaproponuje 4 i więcej lekarzy dentystów.

 

 

 

 

Wskaźnik oceny oferty = C+L

 

Ocenę oferty stanowi suma punktów przyznanych za poszczególne kryteria. Oferta może maksymalnie uzyskać 100 pkt. Zamawiający uzna za najkorzystniejszą tę ofertę, która uzyska największą łączną ilość punktów.

 

 

 

V.            Miejsce  oraz termin składania ofert:

 

Ofertę należy złożyć na wzorze formularza stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszego Zapytania  w terminie do dnia 15 kwietnia 2020 roku w Sekretariacie OPS w Chorzowie przy ul. Racławickiej 19 (pokój nr 302, II piętro). Zamawiający zastrzega sobie możliwość przesunięcia terminu oraz miejsca składania ofert  ze względu na obiektywne przesłanki,         w tym stan epidemiologiczny.

 

 

 

VI.           Dane kontaktowe:

 

W przypadku pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny od poniedziałku do piątku w godzinach 9:00-14:00 pod numerem telefonu (32) 77-16-386

 

 

 

VII.          Sposób przygotowania oferty:

 

Ofertę należy przygotować zgodnie z wzorem załącznika nr 1 do niniejszego zapytania  w terminie określonym w treści niniejszego zapytania. Do podpisanej przez uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy oferty należy załączyć wymagane załączniki, uwierzytelnione za zgodność z oryginałem  przez uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy, wymienione we wzorze oferty tj.

 

a)         Aktualny odpis  z właściwego rejestru lub CEiDG -  w oryginale lub w kopii poświadczonej za zgodność                             z oryginałem przez Wykonawcę. Zamiast odpisu, o którym mowa powyżej Wykonawca może wskazać dostępność dokumentów w formie elektronicznej pod określonym adresem internetowym – ogólnodostępną i bezpłatną bazą danych.

 

b)         Aktualnie opłacona polisa ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej a w przypadku jej braku – inny dokument potwierdzający, ze Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia - w oryginale lub w kopii poświadczonej za zgodność                        z oryginałem przez Wykonawcę.

 

c)          Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia – sporządzony według wzoru będącego załącznikiem nr 2 do Warunków zamówienia - w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług wraz ze wskazaniem zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami - o treści według załącznika do ogłoszenia.

 

 

 

W przypadku składania ofert przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (spółki cywilne, konsorcja), wraz z ofertą należy złożyć dokumenty potwierdzające spełnienie warunków udziału w postępowaniu dla każdego ze wspólników oddzielnie w zakresie niepodlegania wykluczeniu z postępowania -aktualny odpis z właściwego rejestru oraz opłacona polisa ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej  (wymienione w punktach a) oraz b) Działu VI zapytania ofertowego)

 

 

 

VIII.      Warunki udziału w postępowaniu:

 

Wykonawca powinien posiadać:

 

1.      Dysponować odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia: 

 

a. minimum 1 placówką medyczną wykonująca usługi stomatologiczne zlokalizowaną na terenie Miasta Chorzowa.

 

b.   minimum 1 lekarzem stomatologiem realizującym usługi stomatologiczne będące przedmiotem niniejszego zamówienia.

 

2.      Spełniać warunki dotyczące sytuacji ekonomicznej i finansowej:

 

         a.   aktualnie opłacone ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej.

 

         b.   przedmiot zamówienia wykazany rejestrze działalności gospodarczej Wykonawcy lub innym równoważnym.

 

3.      Z możliwości realizacji zamówienia wyłączone są podmioty, które są powiązane osobowo lub kapitałowo z Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Chorzowie (OPS Chorzów). Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania między osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu OPS Chorzów lub osobami wykonującymi w imieniu OPS Chorzów czynności związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Oferenta a Oferentem, polegające w szczególności na:

 

1. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
2. posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;
3. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
4. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

 

Wykonawca potwierdza brak przesłanek do wykluczenia z postępowania poprzez wypełnienie Załącznika nr 3 – Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych.

 

 

 

 

 

IX.           Rażąco niska cena

 

1.          Jeżeli zaoferowana cena lub koszt wydają się rażąco niskie w stosunku do przedmiotu zamówienia i budzą wątpliwości Zamawiającego co do możliwości wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego lub wynikającymi z odrębnych przepisów, Zamawiający zwróci się o udzielenie wyjaśnień, w tym złożenie dowodów, dotyczących wyliczenia ceny lub kosztu, w szczególności w zakresie:

 

1)      oszczędności metody wykonania zamówienia, wybranych rozwiązań technicznych, wyjątkowo sprzyjających warunków wykonywania zamówienia dostępnych dla wykonawcy, oryginalności projektu Wykonawcy, kosztów pracy, których wartość przyjęta do ustalenia ceny nie może być niższa od minimalnego wynagrodzenia za pracę oraz wysokości minimalnej stawki godzinowej ustalonych na podstawie art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. z 2015 r. poz. 2008 ze zm.);

 

2)      pomocy publicznej udzielonej na podstawie odrębnych przepisów;

 

3)      wynikającym z przepisów prawa pracy i przepisów o zabezpieczeniu społecznym, obowiązujących         

 

          w miejscu, w którym realizowane jest zamówienie;

 

4)      wynikającym z przepisów prawa ochrony środowiska;

 

5)      powierzenia wykonania części zamówienia podwykonawcy.

 

2.          Obowiązek wykazania, że oferta nie zawiera rażąco niskiej ceny lub kosztu spoczywa na Wykonawcy.

 

3.          Zamawiający odrzuci ofertę Wykonawcy, który nie udzielił wyjaśnień lub jeżeli dokonana ocena wyjaśnień wraz ze złożonymi dowodami potwierdza, że oferta zawiera rażąco niską cenę lub koszt w stosunku do przedmiotu zamówienia.

 

 

 

X.      Informacje dotyczące wyboru najkorzystniejszej oferty

 

O wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający zawiadomi niezwłocznie wybrany podmiot, który przesłał prawidłowo sporządzoną ofertę w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie zgodnym z pkt. IV niniejszego zapytania. Wybrany oferent zostanie zaproszony do podpisania umowy.  Jeżeli firma, której oferta została wybrana, będzie uchylała się od zawarcia umowy, Zamawiający wybierze ofertę najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert.

 

 

 

XI. Osoby do kontaktu: Halina Bulanda, tel. (32) 77-16-348, Artur Szalich, tel. (32) 77-16-345. 

 

Załączniki:

 

1. 1.        Wzór oferty wraz z załącznikami.
2. 2.        Wykaz osób.
3. 3.        Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych

 

Ośrodek Pomocy Społecznej w Chorzowie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 1

 

do Zapytania ofertowego

 

„Usługi stomatologiczne realizowane w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”

 

 

 

 

 

.................................................................

 

             (pieczęć Wykonawcy)

 

FORMULARZ OFERTOWY

 

Do zapytania ofertowego

 

Oferta złożona przez:

 

 

 

 ……………......................................………………...............………………………………………………………………

 

 

 

 

 

………………....................................................................................................................................

 

(nazwa i siedziba wykonawcy, numer telefonu i faksu, adres e-mailowy)

 

 

 

na „Usługi stomatologiczne realizowane w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”

 

Oferujemy wykonanie zamówienia na „Usługi stomatologiczne realizowane w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ” według następującego koszyka (katalogu) cen  (podanych z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku):

 

 

 

Łączna cena netto za koszyk usług stomatologicznych: ………………………zł.

 

 

 

 

 

(słownie: ……………………………………….……………………………………………………………………………….…. złotych)

 

 

 

Łączna cena brutto za koszyk usług stomatologicznych: ………………………zł.

 

 

 

(słownie: ………………………………………………………………………………………………………………..………. złotych),

 

 

 

z wyszczególnieniem na:

 

 

 

Lp.	Wyszczególnienie katalogu usług stomatologicznych	Cena jednostkowa netto na 1 uczestnika (zł)	Cena jednostkowa brutto na 1 uczestnika (zł)
1	przegląd stomatologiczny
2	leczenie kanałowe, w tym:
	- wypełnienie światłoutwardzalne jednej powierzchni
	- wypełnienie światłoutwardzalne dwóch powierzchni
	- wypełnienie światłoutwardzalne trzech powierzchni
3	znieczulenie
4	opatrunek stomatologiczny
5	mikroproteza acetalowa – 1 ząb
6	mikroproteza akrylowa – do 5 zębów
7	zdjęcie panoramiczne
8	zdjęcie punktowe
9	usuniecie zęba
10	zryczałtowana wartość innych usług dostosowanych do potrzeb leczenia stomatologicznego uczestnika

 

 

 

Załącznik Nr 1

 

do Zapytania ofertowego

 

„Usługi stomatologiczne realizowane w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”

 

Strona 2

 

 

 

 

 

1.     Oświadczam, że podana wyżej cena obejmuje wszystkie koszty związane z wykonaniem usługi stomatologicznej realizowanej w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”. Oświadczam, iż zapoznałem się z warunkami zamówienia i przyjmuję je bez zastrzeżeń.   Oświadczam, iż spełniam wszystkie warunki przystąpienia do niniejszego postępowania.

 

 

 

2.      Przyjmuję następujące warunki płatności: przelewem na podany w fakturze rachunek Wykonawcy,  14 dni od daty dostarczenia faktury do siedziby Zamawiającego, pod warunkiem jej prawidłowego wystawienia pod względem formalnym i merytorycznym.

 

 

 

   3.      Oświadczamy, iż w przypadku wyboru oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach określonych               w zapytaniu ofertowym. Cena usług stomatologicznych podanych w katalogu (koszyku) cen nie ulegnie zmianie przez cały czas obowiązywania umowy.

 

 

 

1. Planowany termin realizacji zamówienia – od dnia zawarcia umowy  do dnia 30 września 2020 roku. Przyjmuję do wiadomości, iż Zamawiający zastrzega sobie możliwość przesunięcia terminu realizacji umowy ze względu na obiektywne przesłanki, w tym stan epidemiologiczny.

 

 

 

1. Oferta związania Wykonawcy ofertą - 30 dni.

 

 

 

1. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO¹⁾ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

 

Uwaga:

 

¹⁾ rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

 

 

 

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.     Ofertę sporządzono w ………………………… dnia …….......… 2020 roku.

 

                                                               (miejscowość)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...........................................................................................................................

 

                                             (podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 2

 

do Zapytania ofertowego

 

„Usługi stomatologiczne realizowane w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”

 

 

 

 

 

Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacja  o podstawie do dysponowania tymi osobami

 

 

 

Lp.	Imię i nazwisko osoby	Kwalifikacje zawodowe doświadczenie i wykształcenie niezbędne do wykonania zamówienia	Zakres wykonywanych czynności  oraz podstawa dysponowania osobą

 

 

 

 

 

 

 

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej

 

 z art. 297 k.k.

 

 

 

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

                                                                                             …..……………………………………………..

 

(podpis i  pieczęć osób wskazanych
w dokumencie uprawniającym

 

do występowania w obrocie prawnym

 

lub  posiadających pełnomocnictwo)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            Załącznik nr 3

 

do Zapytania ofertowego

 

 „Usługi stomatologiczne realizowane w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

................................                                        (miejscowość, data)

 

 

 

 

 

.................................................................

 

             (pieczęć Wykonawcy)

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH

 

 

 

Składając ofertę w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące Usług stomatologicznych realizowanych w formie voucherów imiennych dla uczestników projektu „RAMIĘ W RAMIĘ”  realizowanych przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Chorzowie oświadczam, że nie jesteśmy powiązani osobowo lub kapitałowo z:

 

-        osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego

 

-        osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem          i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy,

 

 

 

w szczególności poprzez:

 

-        uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

 

-        posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji;

 

-        pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

 

-        pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub                   w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

 

 

 

                                                                                               

 

                                                       

 

 

 

      ..………………………………………..……………………

 

                                                                                    (Pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionej/ych                                                                                            do reprezentowania Wykonawcy i składania                                                                                              oświadczeń woli w jego imieniu)

pobierz plik: [ ZAPYTANIE OFERTOWE ]

pobierz plik: [ KLAUZULA INFORMACYJNA ]